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醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表
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企業(yè)名稱 |
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
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住所 |
營(yíng)業(yè)期限 |
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經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 |
注冊(cè)資本（萬元） |
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經(jīng)營(yíng)方式 |
□批發(fā)□零售□批零兼營(yíng) |
郵編 |
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經(jīng)營(yíng)模式 |
□銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù) | ||||||
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庫房地址 |
聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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經(jīng)營(yíng)范圍 |
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人員情況 |
姓名 |
身份證號(hào) |
職務(wù) |
學(xué)歷 |
職稱 | ||
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法定代表人 |
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企業(yè)負(fù)責(zé)人 |
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質(zhì)量負(fù)責(zé)人 |
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聯(lián)系人 |
姓名 |
身份證號(hào) |
聯(lián)系電話 |
傳真 |
電子郵件 | ||
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企業(yè)人員 情況 |
人員總數(shù)（人） |
質(zhì)量管理人員（人） |
售后服務(wù)人員（人） |
專業(yè)技術(shù)人員（人） | |||
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經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和庫房情況 |
經(jīng)營(yíng)面積（㎡) |
庫房面積（㎡) | |||||
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經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及 庫房條件簡(jiǎn)述 |
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等） |
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庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等） |
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本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章） 年月日 | |||||||
填表說明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人、注冊(cè)資本等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。
2.本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。
3.本表經(jīng)營(yíng)方式指批發(fā)、零售、批零兼營(yíng)。
