醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)

銷(xiāo)售類(lèi)型*

□ 自建類(lèi)       □ 入駐類(lèi)

聯(lián)系人*

姓名

身份證件類(lèi)型

證件號(hào)

電話

傳真

電子郵件

主  體

信  息

企業(yè)名稱(chēng)*

住  所*

社會(huì)信用代碼*

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或生產(chǎn)場(chǎng)所*

庫(kù)房地址*

主體業(yè)態(tài)（可多選）*

□醫(yī)療器械生產(chǎn)   □醫(yī)療器械批發(fā)

□醫(yī)療器械零售   □醫(yī)療器械批零兼營(yíng)

醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）

許可證或備案憑證編號(hào)*

互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)

資格證書(shū)編號(hào)（自建類(lèi)必填）

經(jīng)營(yíng)范圍*

法定代表人*

企業(yè)負(fù)責(zé)人*

網(wǎng)站信息

（自建類(lèi)）

網(wǎng)站名稱(chēng)*

網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名

網(wǎng)站域名*

網(wǎng)站IP地址*

服務(wù)器存放地址*

非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào)*

電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)

入駐醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)信息（入駐類(lèi)）

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)名稱(chēng)*

醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案憑證編號(hào)*

本單位承諾填報(bào)信息全部真實(shí)、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售活動(dòng)。

                            法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：

單位蓋章：

                                              年     月     日